Jacob van Lennepkade 7 1054 ZD Amsterdam Tel:0206182508 0204120355 Spoed 020-6182508 TOETS/KEY 1
Header afbeelding

Wijziging doorgeven

Via dit formulier kunt u wijzigingen in uw gegevens aan ons doorgeven; kies bij  ‘ soort melding’ om welke wijziging het gaat.

Adreswijziging kunt u hier doorgeven. Wanneer u buiten het praktijkgebied gaat wonen ( postcode 1053, 1054, 1016) zal het van uw nieuwe adres afhangen of u patient bij ons kan blijven, dit  in verband met de bereikbaarheid bij een eventueel huisbezoek. U kunt met de assistentes overleggen of u bij ons ingeschreven kan blijven.

Medicatiewijzigingen gaat om wijzigingen die door een specialist zijn doorgevoerd; wij krijgen daarover ook schriftelijk bericht van de specialist, maar dat kan wel enkele weken duren voordat deze informatie ons bereikt. Daarom kan het zinvol zijn wanneer u die informatie zelf ook aan ons doorgeeft.

Geboortemeldingen krijgen wij uiteraard ook doorgegeven van uw verloskundige. Het gaat hier om de gegevens van uw kind, wanneer u uw kind bij ons wil hebben ingeschreven.

Uitschrijvingen.
Wanneer u zich bij een andere huisarts heeft ingeschreven zal deze nieuwe huisarts een verzoek bij ons doen om u bij ons uit te schrijven en uw dossier op te sturen. In verband met de AVG wet ( privacy) hebben wij hiervoor een schriftelijke en ondertekende toestemmingsverklaring van u voor nodig. In veel situaties zal de nieuwe huisarts u die vragen te ondertekenen en naar ons opsturen, maar soms doet de nieuwe huisarts dit niet en moet u dat zelf doen. Bijgaand formulier  (zie hieronder ‘ verzoek tot uitschrijven‘) kunt u uitprinten en naar ons sturen ( let op dit gaat niet automatisch via de mail, maar moet getekend en opgestuurd worden, of getekend, ingescand en per mailconsult naar ons verzonden worden).

Uw dossier zal electronisch (via een beschermde mailverbinding) aan uw nieuwe huisarts  worden doorgestuurd. Uw electronische dossier zal bij ons in het schaduwarchief blijven staan. Wanneer u dat niet wilt kunt u een verzoek tot vernietigen van het dossier doen.

In Nederland bestaat vrije artsenkeuze; ook zonder dat u verhuist kan er een reden zijn waarom u voor een andere huisarts kiest. Wanneer u ontevreden bent over ons dan horen wij dat uiteraard ook graag van u.

verzoek tot uitschrijven

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Apotheek gegevens (huidig)

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Soort melding
Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Apotheek gegevens (huidig)

Naam apotheek
Plaatsnaam apotheek

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Wijziging verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord